湘雅三医院泌尿外科

前列腺手术术后随访

请根据近期真实情况填写，选择题为主，约3-5分钟完成。

知情同意与授权 1 / 9

知情同意与授权

本随访适用于已知晓本人前列腺疾病情况，并曾在我院接受相关前列腺手术治疗的患者。

填写本问卷即表示填写人已知晓患者前列腺疾病诊断及手术治疗情况，并同意向湘雅三医院泌尿外科提交术后随访信息。
如患者本人尚不知晓前列腺疾病情况，或填写人不确定患者是否知情，请勿继续填写。可由已知情并经患者或家属认可的人员填写。
本问卷仅用于术后随访、医疗质量改进及经批准的科研数据整理，不作为线上诊断或治疗依据。若目前存在明显不适、急性症状或病情变化，请及时至正规医疗机构就诊，或联系主管医生。

身份核验

请填写患者本人在我院就诊时使用的信息，仅用于核验身份，避免误填。

请填写可联系到患者或知情家属的手机号。

填写人

本次随访时间点

请选择最接近本次填写的术后时间点。

随访时间点

排尿与漏尿情况

目前平均每天使用几片尿垫？
过去4周，您发生漏尿的频率是？
过去4周，每次漏尿量大概是？
0分

0分为无影响，10分为影响非常大。

如果今后排尿情况都和现在一样，您感觉：
目前是否有以下情况？
系统自动记录 漏尿总分：0 分 尿控状态：待计算

性生活与勃起功能恢复

过去6个月，是否有性生活尝试或性刺激？
未尝试的主要原因
1. 对自己获得勃起的信心如何？
2. 有性刺激时，勃起硬度达到可进行性生活的情况如何？
3. 进入性生活后，维持勃起的情况如何？
4. 性生活过程中，勃起维持到完成的困难程度如何？
5. 总体来说，对性生活完成情况是否满意？
系统自动记录 性功能总分：0 分 恢复分级：待计算
术后是否接受过改善勃起功能的治疗？

近期不适和不良事件

最近3个月是否有以下不适？
术后是否发生过以下情况？
严重事件大概发生时间

PSA复查和后续治疗

最近是否复查PSA？
选择“湘雅三医院复查”后，无需填写PSA数值，我们将根据院内系统核对。
术后是否接受过其他治疗？
是否被医生告知PSA升高或复发？

联系方式确认

是否同意后续电话随访？
方便联系时间

提交确认

请确认所填信息无误。提交后，湘雅三医院泌尿外科将根据需要进行随访核实。

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提交成功

感谢您的配合。如您目前存在明显不适，请及时就医或联系主管医生。